太田町スキー連盟競技委員会ジュニアレーシング

　

　

加　入　申　込　書

　

　

太田町スキー連盟競技委員会

競技委員長　金　子　徹　章　　様

　

　太田町スキー連盟競技委員会ジュニアレーシングの趣旨に賛同し、年会費を添えて、次のとおり加入申し込みします。

　

平成　　　年　　月　　日

　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　

（ふりがな）

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　性別　男・女

　

生年月日　　　昭和・平成（　　　）年（　　　　）月（　　　）日生（　　　　歳）

　

学　校　名　　　　　　　　　　　　　　　　　小・中　学校（　　　年）

　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※名簿記載者氏名を記入すること

　

住　　　所　　　〒（　　　　　−　　　　）

　

　　　　　　　　　　　　　市・町・村　　　　　　　字　　　　　　　　　　

　

　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　

電話番号　　　自宅：（　　　　　−　　　−　　　　　　　　）

　　　　　　　　携帯：（　　　　　−　　　−　　　　　　　　）父・母・（　　）

　　　　　　　　緊急：（　　　　　−　　　−　　　　　　　　）

　　　　　　　　携帯メールアドレス　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　

→日中等、緊急の連絡先。勤務先や携帯等